Organisation des signalements
La Cellule de Veille, d'Alerte et de Gestion Sanitaire (CVAGS) de l'ARS réceptionne et régule les signaux sanitaires puis les transmets aux vigilances concernées.
Le Réseau Régional de Vigilances et d'Appui (RREVA) de Nouvelle-Aquitaine contribue quant à lui à la mise en œuvre du programme régional d'actions pour la qualité et de la sécurité des prises en charge. Parmi ses membres, les référents régionaux des vigilances ont pour mission d'aider l'ARS à définir, au regard des éléments relatifs à la situation régionale, les axes prioritaires d'intervention.
En 2022, La Cellule Régionale d'Identitovigilance (CRIV) et l'ARS ont défini l'organisation de la gestion des évènements indésirables en identitovigilance.
L'ARS souhaite que lui soit signalé les évènements :
- en lien avec une obligation de signalement externe réglementaire ;
- entrainant la transmission d'une identité erronée à un ou plusieurs acteurs de santé externes à la structure ;
- susceptibles d'avoir des conséquences juridiques (réclamation, plainte...) ;
- jugés intéressants à partager au niveau régional pour améliorer la culture de sécurité.
La déclaration
Lorsque l'EI concerne uniquement l'identitovigilance, il existe un modèle type de fiche de signalement d'évènement indésirable d'identitovigilance.
Lorsque l'EI d'identitovigilance est lié à une autre vigilance (pharmacovigilance, hémovigilance, radiovigilance...), sa déclaration peut y être associée, soit sur le portail national soit sur le portail régional de la vigilance sanitaire concernée.
Fiches de partage d'EI en identitovigilance
Sollicitée par l'ARS lorsqu'un EI lui est signalé, la CRIV prend contact avec l'établissement et reçoit leur analyse des causes. Dans une optique d'amélioration continue des pratiques, elle propose que certaines mesures correctrices, prises ou programmées par la structure, soient largement diffusées par l'intermédiaire de fiches de partage d'expérience.
- N° 1 - Erreur d’identification d’un patient conduit au bloc opératoire
- N° 2 – Erreur de traitement en radiothérapie
- N° 3 – Erreur d’attribution d’une identité numérique
- N° 4 – Erreur d’identification secondaire en ophtalmologie
- N° 5 – Erreur d’identification secondaire en institut médico-légal
- N° 6 – Défaut de partage de l’identité d’un usager entre 2 structures
- N° 7 – Erreur de distribution de médicament en EHPAD
- N° 8 - Erreur d'identification secondaire en médecine nucléaire
- N° 9 - Erreur d'administration de médicament en Institut d’Éducation Motrice
- N° 10 - Erreur d'identification du patient en médecine nucléaire
Bilans annuels des signalements des EI
Depuis 2022, on constate une augmentation significative des événements indésirables liés à l’identitovigilance. Cette hausse souligne l’importance d’une gestion rigoureuse de l’identité des patients, car toute erreur peut entraîner des conséquences graves : retards de prise en charge, erreurs médicales, atteintes aux droits des patients et risques juridiques.
Face à ce constat, la CRIV réaffirme la nécessité de renforcer les bonnes pratiques et la sensibilisation des professionnels pour garantir la sécurité et la fiabilité des données d’identité.
Résultats régionaux :
Pour en savoir plus, voir :
- la page "Comprendre, signaler, gérer" du site du Réseau régional de vigilances et d'appui de Nouvelle-Aquitaine (RREVA-NA)
- le document réalisé par le 3RIV sur le Signalement et gestion des événements indésirables relatifs à l’identification des usagers (Liste des documents publiés par le 3RIV, MEMO 1)
- le guide "Analyse des événements indésirables associés aux soins" (HAS/FORAP)
Page mise à jour le 03/02/2026