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Gestion des risques en identitovigilance

Oeuf cassé

Notion d’événement indésirable en identitovigilance

Le terme d’événement indésirable (EI) désigne l’apparition d’une anomalie qui empêche l’action en cours d’atteindre complètement l’objectif recherché. Tout ce qui entraîne (ou risque d’entraîner) une erreur d’identification est qualifié d’événement indésirable en identitovigilance.

Remarque : comme l’erreur est associée à une prise en charge sanitaire ou médico-sociale, elle est aussi classée dans le groupe générique des événements sanitaires indésirables ou, plus précisément, dans celui d’événement indésirable associé aux soins (EIAS).

Typologie des EI relatifs à l'identitovigilance

L’événement indésirable peut être associé :

  • soit, dans le cadre de l’identification primaire, à l’attribution d’une identité numérique erronée à l’usager (erreur dans les traits d’identité, mauvaises pratiques de recherche d’antériorité, erreur de sélection d’un usager dans la base de données) ;

  • soit, dans le cadre de l’identification secondaire (à l’origine des erreurs les plus fréquentes dans le domaine de la santé), à :

    • l’erreur de patient à qui on administre un soin,

    • l’erreur de dossier dans lequel on enregistre les données de prise en charge,

    • l’erreur d’étiquetage d’un échantillon, d’un document...

Gestion des risques (GDR)

La GDR, qui fait partie de la démarche d’amélioration continue de la qualité, consiste à lutter contre les événements indésirables. On peut distinguer :

  • la GDR a priori qui consiste à essayer de prévoir les situations à risque d’erreur d'identification et de les lister (cartographie des risques) afin d’en prévenir la survenue par la mise en place des barrières de sécurité (adaptation des pratiques, formation, information, sensibilisation, contrôle...) ;

  • la GDR a posteriori qui, comme son nom l'indique, se met en place après la survenue d’un EI et repose sur 6 piliers :

    • la culture du signalement,

    • la classification des EI,

    • la gestion des EI sous forme de retours d’expériences (analyse des facteurs de l’EI et plan d’actions correctives et/ou préventives),

    • la mise en œuvre effective des actions d’amélioration,

    • le suivi des résultats (efficacité des mesures prises),

    • le partage d'expériences local (avec les autres professionnels et services) voire plus large (partage régional, notamment).

GDR au niveau régional

Les référents régionaux en identitovigilance de la CRIV participent aux partages d’expériences. Ils éditent notamment des fiches de partage d'expérience (cf. chapitre suivant) et participent à la publication des bulletins d'information du RREVA-NA.

La CRIV propose un modèle type de fiche de signalement d'événement indésirable en lien avec l'identitovigilance. La fiche peut être utilisée en interne, si la structure le souhaite, ou pour réaliser un signalement au niveau régional (ARS, CRIV). Peut-être pourra-t-on, un jour, faire ce type de déclaration sur le portail de signalement national des événements sanitaires indésirables ?

Depuis janvier 2022, un document précise l'organisation régionale du  recueil et le traitement de ces EI par  la CRIV et l'ARS NA. Sont intéressants à signaler au niveau régional ceux :

  • en lien avec une obligation de signalement externe réglementaire ;

  • entraînant la transmission d’une identité erronée à un ou plusieurs acteurs de santé externes à la structure ;

  • susceptibles d’avoir des conséquences juridiques (réclamation, plainte…) ;

  • jugés intéressants à partager au niveau régional pour améliorer la culture de sécurité (cf. chapitre suivant).

Fiches de partage d'EI en identitovigilance

La CRIV publie régulièrement des fiches pratiques basées sur des retours d'expérience d'événements indésirables liés à des erreurs d'identification. Elles peuvent être facilement retrouvées dans la docuthèque en sélectionnant les catégories Document pratique + Niveau régional ou en tapant "Partage" dans la zone de recherche.


Pour en savoir plus, voir :

Page mise à jour le 15/02/2022