Notion d’événement indésirable en identitovigilance
Un évènement indésirable est un évènement qui n'était pas recherché et qui entraine, ou qui est susceptible d'entrainer, un dommage, un risque ou un dysfonctionnement. En gestion des risques dans le domaine de la santé, la définition la plus couramment admise (notamment en France, selon la Haute Autorité de Santé, HAS) est la suivante :
"Un évènement indésirable est un évènement non souhaité, lié ou non à un acte de soins, qui a entrainé ou aurait pu entrainer un dommage pour un patient."
Tout ce qui entraine (ou risque d'entrainer une erreur d’identification est donc qualifié d’événement indésirable d'identitovigilance et doit faire l'objet d'un signalement.
Remarque : comme l’erreur est associée à une prise en charge sanitaire ou médico-sociale, elle est aussi classée dans le groupe générique des événements sanitaires indésirables ou, plus précisément, dans celui d’événement indésirable associé aux soins (EIAS).
Typologie des EI relatifs à l'identitovigilance
L’événement indésirable d'identitovigilance peut se dérouler :
- soit, dans le cadre de l’identification primaire, à l’attribution d’une identité numérique erronée à l’usager (erreur dans les traits d’identité, mauvaises pratiques de recherche d’antériorité, erreur de sélection d’un usager dans la base de données) ;
- soit, dans le cadre de l’identification secondaire (à l’origine des erreurs les plus fréquentes dans le domaine de la santé), à :
- l’erreur de patient à qui on administre un soin,
- l’erreur de sélection d'un dossier dans lequel on enregistre les données de prise en charge,
- l’erreur d’étiquetage d’un échantillon, d’un document...
En Nouvelle-Aquitaine, la gestion des évènements indésirables est organisée.
Gestion des risques (GDR)
La GDR, qui fait partie de la démarche d’amélioration continue de la qualité, consiste à lutter contre les événements indésirables. On peut distinguer :
- la GDR a priori qui consiste à essayer de prévoir les situations à risque d’erreur d'identification et de les lister (cartographie des risques) afin d’en prévenir la survenue par la mise en place des barrières de sécurité (adaptation des pratiques, formation, information, sensibilisation, contrôle...) ;
- la GDR a posteriori désigne l'ensemble de actions menées après la survenue d'un évènement indésirable, afin d'en comprendre les causes et éviter sa répétition. Elle repose sur 6 piliers :
- la culture du signalement,
- la classification des EI,
- la gestion des EI sous forme de retours d’expériences (analyse des facteurs de l’EI et plan d’actions correctives et/ou préventives),
- la mise en œuvre effective des actions d’amélioration,
- le suivi des résultats (efficacité des mesures prises),
- le partage d'expériences local (avec les autres professionnels et services) voire plus large (partage régional, notamment).
En pratique, une politique de sécurité efficace combine les deux approches, gestion des risques a priori et a posteriori.
Page mise à jour le 03/02/2026