Gestion des risques en identitovigilance

Oeuf cassé

Notion d’événement indésirable d’identitovigilance

Le terme d’événement indésirable (EI) désigne l’apparition d’une anomalie qui empêche l’action en cours d’atteindre complètement l’objectif recherché. Toute ce qui entraîne (ou risque d’entraîner) une erreur d’identification est qualifiée d’événement indésirable d’identitovigilance.

Remarque : comme l’erreur est associée à une prise en charge sanitaire ou médico-sociale, elle est aussi classée dans le groupe générique des événements sanitaires indésirables ou, plus précisément, dans celui d’événement indésirable associé aux soins (EIAS).

Typologie des EI d’identitovigilance

L’événement indésirable peut être associé :

  • soit, dans le cadre de l’identification primaire, à l’attribution d’une identité numérique erronée à l’usager (erreur dans les traits d’identité, mauvaises pratiques de recherche d’antériorité, erreur de sélection d’un usager dans la base de données) ;

  • soit, dans le cadre de l’identification secondaire (à l’origine des erreurs les plus fréquentes dans le domaine de la santé ;

  • à l’erreur de patient à qui on administre un soin ;

  • à l’erreur de dossier dans lequel on enregistre les données de prise en charge ;

  • à l’erreur d’étiquetage d’un échantillon, d’un document...

Gestion des risques (GDR)

La GDR, qui fait partie de la démarche d’amélioration continue de la qualité, consiste à lutter contre les événements indésirables. On peut distinguer :

  • la GDR a priori qui consiste à essayer de prévoir les situations à risque d’erreur d'identification et de les lister (cartographie des risques) afin d’en prévenir la survenue par la mise en place des barrières de sécurité (adaptation des pratiques, formation, information, sensibilisation, contrôle...) ;

  • la GDR a posteriori qui qui se met en place après la survenue d’un EI et qui repose sur 6 piliers :

    • la culture du signalement,

    • la classification des EI,

    • la gestion des EI sous forme de retours d’expériences (analyse des facteurs de l’EI et plan d’actions correctives et/ou préventives),

    • la mise en œuvre effective des actions d’amélioration,

    • le suivi des résultats (efficacité des mesures prises),

    • le partage d'expériences.

GDR au niveau régional

Les référents régionaux en identitovigilance de la CRIV participent aux partages d’expériences. Ils éditent notamment des fiches de partage d'expérience et participent à la publication des bulletins d'information du RREVA-NA.

En l’absence de réglementation spécifique applicable (à ce jour) aux EI d’identitovigilance, il n’existe pas de système de recueil et de traitement régional de ces EI. Mais cela fait partie des projets inscrit au plan d’accompagnement pluriannuel de Nouvelle-Aquitaine (cf. Animation régionale).


Pour en savoir plus, voir :

Page mise à jour le 10/07/2021