Exemples d'erreurs d'identification

erreur

Mal identifier un usager a des conséquences sur la qualité et la sécurité de sa prise en charge, notamment dans le cadre d'un parcours de santé faisant intervenir différents professionnels et structures de santé.

Pour illustrer cette problématique, les types d'erreurs évoqués dans cette page sont basés sur l’exemple - fictif mais réaliste - d’une octogénaire qui se présente sous l'identité Marie-Jeanne DARK. Elle a porté comme nom d'usage celui de son mari (LOUIS), mais a repris son nom de naissance (DARK) il y a plusieurs années, après son divorce. Elle n'a toutefois jamais fait modifier ses documents d'identité qui apparaissent toujours avec son nom : DARK ; son nom d'usage : LOUIS ; ses prénoms : JEANNE, MARIE ; son sexe : F ; sa date de naissance : 13/08/1939 ; et son lieu de naissance : Bordeaux (33).

L'usager peut être identifié différemment par les acteurs de santé

C'est une situation extrêmement courante de nos jours pour plusieurs raisons. La première est qu'il n'existait pas, avant la publication du RNIV, de règle harmonisant l'identification des usagers. La deuxième est que l'on peut changer d'identité, en France comme dans d'autres pays, à l'occasion d'un acte d'état civil. Lors d'un mariage, par exemple, on peut décider d'utiliser un "nom d'usage" en portant ou en accolant au sien le nom de son conjoint. En cas de divorce, la conservation - ou non - de ce nom d'usage dépend de la volonté des parties et de la décision de la justice.

Du fait de ces disparités et possibilités d'évolution, il peut arriver qu'une personne puisse être identifiée différemment par les acteurs de santé qui la prennent en charge.

Voici comment Mme DARK est identifiée dans les systèmes d'information des professionnels qui assurent son suivi :

  • Chez son médecin traitant, qui utilise la carte Vitale comme moyen d'identification, elle est enregistrée avec le nom LOUIS et le prénom MARIE-JEANNE ;

  • À l'établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) où elle réside depuis un an, son identité est notée : LOUIS, née DARK, MARIE-JEANNE ;

  • À l'hôpital local, où elle a fait plusieurs séjours, son identité numérique comporte : son nom de naissance (DARK), son nom d'usage (LOUIS) et son premier prénom d'état civil (JEANNE). Les étiquettes de son dossier sont libellées ainsi : LOUIS (DARK) JEANNE.

La conséquence est que les courriers établis et échangés par les différents acteurs sont référencés avec des identités différentes. Le risque, c'est que certains documents ou résultats d'examens n'aient pas été classés faute de trouver le dossier dans lequel les ranger. Ou que cela ait entraîné la création de plusieurs dossiers, comme cela est illustré au chapitre suivant. Dans tous les cas, la perte d'information est susceptible de nuire à la qualité de sa prise en charge.

L'usager est enregistré dans une structure sous plusieurs identités numériques

Ce deuxième exemple est bien connu dans les établissements de santé où ces enregistrements multiples portent le nom de doublons. Faute d'harmonisation des pratiques d'identification par tous les personnels qui accueillent et enregistrent la venue des usagers (consultations, hospitalisation, urgences...), ceux-ci peuvent se voir attribuer des identités numériques différentes à l'occasion de contacts successifs. 

Mme DARK se retrouve ainsi identifiée sous 2 identités numériques différentes :

  • la première est enregistrée avec son nom de naissance (DARK) et le prénom qu'elle porte dans la vie de tous les jours (MARIE-JEANNE) :

  • la deuxième, qui respecte les règles d'identification en vigueur au moment de sa dernière hospitalisation, utilise DARK comme nom de naissance, LOUIS comme nom d'usage et JEANNE comme premier prénom.

La conséquence de l'existence de doublons est la dispersion des données de santé de l'usager dans plusieurs dossiers différents. Le risque, c'est que la décision des professionnels, qui n'ont accès qu'à un dossier à la fois, se fasse sur des données incomplètes. Ce qui, comme dans l'exemple précédent, peut potentiellement nuire à la qualité et à la sécurité de la prise en charge.

Plusieurs usagers partagent le même dossier

Ce type d'erreur résulte habituellement de l’attribution accidentelle d’une même identité numérique à 2 usagers différents. Ce type d’erreur, appelé collision, peut provenir :

  • soit d’une erreur d’identification primaire, liée à une pratique non conforme de recherche d’antériorité dans la base d'identités, avec confusion entre 2 identités approchantes (exemples : DARK JEANNE MARIE et DARC JEANNE) ;

  • soit d’une erreur d’identification secondaire, généralement par un mauvais choix de dossier électronique ou physique avant d’enregistrer des données ou de classer un document ;

  • soit de l’utilisation frauduleuse de l’identité d’une personne déjà enregistrée dans l’établissement (cf. chapitre suivant)...

La conséquence est que les données de santé du premier usager se retrouvent mélangées à celles du second. Le risque, c'est que la décision des professionnels se prenne sur des données erronées et soit la cause de retard ou d'erreur diagnostiques.

L'identitovigilance est destinée à prévenir ces erreurs

Le respect des bonnes pratiques d'identification du RNIV, la participation de l'usager à son identification et la vigilance de chaque acteur à toutes les étapes de la prise en charge sont essentielles. 

L’usage de l’identité nationale de santé (INS) devrait, à terme, faire disparaître ces types d’anomalie. L'INS permet à tous les acteurs de santé d'identifier chaque usager de la même façon. Elle devrait également faciliter l’identification, la prévention et le traitement des erreurs. Elle ne permet malheureusement pas d'éviter la fraude liée à l'emploi de l'identité d'un autre mais permet de prévoir des mesures adaptées en cas de doute (cf. FIP 05 Conduite à tenir en cas de suspicion d'utilisation frauduleuse d'une identité).

Toute erreur ou suspicion d'erreur doit faire l'objet d'un signalement immédiat et d'un traitement dans les meilleurs délais :

  • doute sur l’identité réelle d’un usager ;

  • suspicion de doublon d'identité numérique ;

  • opération erronée à l’origine d’un enregistrement dans le mauvais dossier (collision).

Page mise à jour le 03/03/2021